Patientenverfügung nach Vorgaben des BGH: Der kom­p­li­zierte Wunsch zu sterben

von Wolfgang Putz und Tanja Unger

22.01.2018

Zwei jüngere Entscheidungen des BGH zu den Anforderungen an eine wirksame Patientenverfügung haben für große Unsicherheit gesorgt. Wer selbstbestimmt bleiben will, muss nun handeln, erklären Wolfgang Putz und Tanja Unger.

Der Betreuungssenat des Bundesgerichtshofs (BGH) hat in der jüngeren Vergangenheit mit zwei Entscheidungen zur Auslegung und Wirksamkeit von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten viele Verbraucher verunsichert (Beschl. v. 06.07.2016, Az. XII ZB 61/16 und v. 08.02.2017, Az. XII ZB 604/15). Dabei lieferte er auch keinerlei brauchbare Anleitung zur Abfassung mit. Letztendlich lassen sich die Aussagen des BGH, die er in den beiden Entscheidungen zu einem bereits sehr betagten Vorsorgetext der evangelischen Kirche macht, so zusammenfassen: "Wir hätten es gerne etwas genauer, aber zu genau muss es auch nicht sein!" Fakt ist jedoch, dass eine Vielzahl der im Umlauf befindlichen PV und Vorsorgevollmachten nach dieser Rechtsprechung in Teilen unwirksam sind.

In beiden Beschlüssen ging es um dieselbe Patientenverfügungsvorlage der evangelisch-lutherischen Kirche in Bayern von 1989, die in ähnlicher Form auch von anderen Quellen verwendet wurde, so dass diese Texte bis heute extrem verbreitet sind. Im Entstehungszeitraum der 80er- und 90er-Jahre zwar tendenziell sehr "fortschrittlich", sind sie wenig praxistauglich formuliert. Es entsprach dem Zeitgeist, so sensible Dinge wie die Wünsche zum eigenen Sterben "nicht zu juristisch" zu formulieren.

So ist u.a. bestimmt, dass eine ärztliche Behandlung nur dann erfolgen soll, wenn "eine realistische Aussicht auf Erhaltung eines erträglichen Lebens besteht". Lebensverlängernde Maßnahmen sollten dagegen unterbleiben, wenn "keine Aussicht auf Wiederherstellung des Bewusstseins" besteht oder ein "schwerer Dauerschaden des Gehirns" zurückbleibt. In diesen Fällen sollten "Behandlung und Pflege (…) auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist."

Zusätzlich enthält der Vordruck für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit (Hier wird übersehen, dass Vollmachten bedingungsfeindlich sind!), eine Vollmachterteilung, mit dem Inhalt, der Bevollmächtigte solle dann "an meiner Stelle mit dem behandelnden Arzt (…) alle erforderlichen Entscheidungen ab(zu)sprechen" und "(…) meinen Willen im Sinne dieser Patientenverfügung einbringen und in meinem Namen Einwendungen vortragen".

Wunsch nach "würdevollem Sterben" reicht nicht

Der gesundheitliche Zustand der Betroffenen war in beiden Fällen medizinisch nahezu identisch: Die je über 70-jährigen Patientinnen waren seit mehreren Jahren mit einer PEG-Sonde versorgt im Wachkoma ohne realistische Aussicht auf Besserung. In beiden Verfahren ging es um die gerichtliche Genehmigung einer Therapiezieländerung, nämlich Einstellung der künstlichen Ernährung zugunsten eines palliativ begleiteten Sterbens.

In der ersten der beiden Entscheidungen kritisierte der BGH, die Vollmacht erfülle die Anforderungen an eine klare Bestimmung der Vertretungsbefugnisse nicht, weil der Text den Bevollmächtigten nur zur "Mitsprache", nicht aber zur Bestimmung der Vorgehensweise ermächtige und eine Verpflichtung zur Umsetzung des Patientenwillens nicht deutlich werde.

Dem Text der Patientenverfügung fehlte dem BGH zufolge zudem die medizinrechtlich gebotene Struktur: Es müssen zuerst Situationen beschrieben werden, die erfasst werden sollen; sodann müssen klare Behandlungsverbote folgen. Denn der Patient kann dem Arzt alles verbieten, ihm aber nichts vorschreiben. Eine Patientenverfügung sei, so der BGH, für alle Beteiligten nur bindend, wenn ihr konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können - soweit ohnehin der Gesetzestext des § 1901 a Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Von vornherein nicht ausreichend seien allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolles Sterben zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist. Dies ist dann aber bereits medizinisch geboten, eine andere Behandlung wäre nicht indiziert und folglich rechtswidrig (So auch OLG München vom 21.12.2017, AZ 1 U 454 /17, noch nicht rechtskräftig).

Der Betroffene müsse umschreibend festlegen, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituationen will bzw. nicht will, ohne seine Biografie als Patient oder gar künftige Fortschritte der Medizin vorausahnen zu müssen. Die bloße Äußerung, "keine lebenserhaltenden Maßnahmen" zu wünschen, sei, so der BGH 2016, für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. Die aufgeführte Behandlungssituation eines "schweren Dauerschadens des Gehirns" beschreibe auch keine Gesundheitssituation, von der auf einen konkreten Willen der Betroffenen rückgeschlossen werden könne. Das gelte auch für Begriffe wie "Erhaltung eines erträglichen Lebens" oder "angemessene Möglichkeiten".

BGH korrigiert sich

In seiner Folgeentscheidung vom 08.02.2017 rudert der BGH in einigen ganz wesentlichen Punkten deutlich zurück und modifiziert seine Anforderungen an Textpassagen, die es natürlich wortgleich auch im vorausgegangenen Fall gab.

Abweichend von der Vorentscheidung sah der BGH den Patientenwunsch nun hinreichend konkretisiert durch die aufgeführte Behandlungssituation der medizinisch festgestellten fehlenden Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins in Zusammenschau mit der Vorgabe, dass dann die Behandlung auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein solle. So könnte (der Konjunktiv bezieht sich auf das damals noch fehlende gerichtliche Sachverständigengutachten im zweiten Fall) die Patientenverfügung so auszulegen sein, dass die Betroffene in dieser besonderen Situation in den Abbruch der künstlichen Ernährung vorausschauend eingewilligt hat. Auch wenn die Formulierung, "keine lebensverlängernden Maßnahmen" zu wünschen, für sich allein nicht hinreichend bestimmt sei, so spräche sie im Rahmen der notwendigen Gesamtwürdigung durchaus für den Wunsch nach einem Abbruch bestimmter lebenserhaltener Maßnahmen. Somit maß der BGH dieser sehr üblichen Formulierung nunmehr eine hohe Indizwirkung zu. Dieses Indiz muss jedoch im Rahmen der Gesamtwertung durch Zeugenaussagen zum Patientenwillen ergänzt und untermauert werden.

Was folgt aus den Beschlüssen?

Einen Rechtsratgeber stellen die Urteile natürlich nicht dar. Für eine laienhafte Selbst-Formulierung von Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht sind die Beschlüsse nicht hilfreich. Einzige Erkenntnis für die Praxis ist: Man sollte tunlichst seine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht auf den neuesten rechtlichen Stand bringen. Die umfangreichen Anforderungen an eine valide Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht sind allerdings von juristisch qualifizierten Autoren solcher Formulare in der Regel seit Jahren beachtet worden. Solche Texte sind in jeder Buchhandlung erhältlich.

Die ärztlicherseits häufig erhobene Forderung nach "viel genaueren, situationsspezifisch formulierten" PV ist ein schlechter Rat. Die genaue Aufzählung einzelner bestimmter Krankheiten birgt die Gefahr, dass eben die Krankheit, die letztlich zur Situation der dauerhaften Entscheidungsunfähigkeit führt, nicht benannt ist.

Man kann mit den "Situationen, für die die Patientenverfügung gilt" nur wenige Krankheitszustände erfassen. Grundsätzlich geht es um die künstliche Lebensverlängerung im Zustand der Einwilligungsunfähigkeit (die auch noch so plötzlich eingetreten sein muss, dass die vorrangigen Arzt-Patientengespräche nicht mehr möglich waren). Regelungen braucht es also nur dann, wenn jemand aus völliger geistiger Gesundheit heraus das Bewusstsein verliert oder – seltener – bei plötzlicher und unerwarteter Verschlechterung eines fortschreitenden Krankheitsverlaufs in dauerhafte Bewusstlosigkeit.

Die breite Diskussion um die Formulierung tauglicher Patientenverfügungen übersieht also deren eingeschränkten Anwendungsbereich. Es wird übersehen, dass in den allermeisten Fällen der Arzt mit dem noch einwilligungsfähigen Patienten klären kann (und muss), ob und wie dieser eine weitere Behandlung wünscht. Doch in der Praxis zeigt sich häufig: Ärzte wollen Patientenverfügungen, am liebsten für alle Patienten und am besten punktgenau formuliert, in der Hoffnung, dann nicht mit dem Patienten über das Sterben sprechen zu müssen. Die Medizin am Lebensende braucht aber nicht möglichst viele und schon gar nicht möglichst detaillierte Patientenverfügungen, sondern die Rückkehr zur "sprechenden Medizin".

Der Autor Wolfgang Putz ist Rechtsanwalt bei Putz Sessel Steldinger und Lehrbeauftragter für Medizinrecht an der Ludwig-Maximilians-Universität München. Die Autorin Tanja Unger ist Rechtsanwältin bei Putz Sessel Steldinger.

Zitiervorschlag

Wolfgang Putz und Tanja Unger , Patientenverfügung nach Vorgaben des BGH: Der komplizierte Wunsch zu sterben . In: Legal Tribune Online, 22.01.2018 , https://www.lto.de/persistent/a_id/26601/ (abgerufen am: 22.02.2018 )

Infos zum Zitiervorschlag
Kommentare
  • 22.01.2018 10:50, bergischer löwe

    Gruslig, wohin sich die Medizin im 21. Jahrhundert entwickelt hat: Patienten kämpfen um ihr Recht aufs eigene Sterben und die Medizin entledigt sich ihrer wissenschaftlichen Vernunft.

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    • 22.01.2018 11:30, Mazi

      Sehr geehrter "bergischer löwe",
      ich hatte nach dem Lesen des Artikels die Absicht einen anderen Kommentar an dieser Stelle zu hinterlegen. Aber ich habe mich entschlossen, mich Ihrem Kommentar anzuschließen.

      Dennoch möchte ich zwei Anmerkungen machen:
      1. Juristerei ist keine Wissenschaft.
      2. Es ist bedauerlich, dass der BGH den erklärten Willen in zwei Urteilen unterschiedlich auslegt und damit sogenanntes Recht spricht.

      Das grundsätzliche Problem sehe ich jedoch darin, dass der geäußerte Willen vieler Privatpersonen i.S. von Richtern unterschiedlich behandelt wird. Wie kann es sein, dass Richter einen seitens eines Erklärenden dargelegten Willen bestreiten?

      Ich verweise auf die "kleine Anfrage" der BÜNDNIS90/DIE GRÜNEN (Bundestagsdrucksache 18/10435) und die Erklärung der Bundesregierung mit den Worten des Bundesjeustizministers Maas (Bundestagsdrucksache 18/10785).

      Nach Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz ist u.a. die Rechtssprechung an Gesetz und Recht gebunden. Diese Verpflichtung folgt dem Grundrecht in Art. 1 Abs. 3.

      Wäre dem Urteil der Richter des BGH zu folgen, würde dies implizieren, dass bei gleicher Ausgangslage die Richter höchst unterschiedlich urteilten und "Otto-Normalbürger" nicht mehr erkennen kann, was gegen die "guten Sitten" verstößt und was nicht.

      Wir Bürger müssen uns hinterfragen, ob das, was uns juristisch angeboten wird, mit dem Grundgesetz vereinbar ist oder nicht und was zu unternehmen ist, die verfassungsrechtliche Ordnung wieder herzustellen.

    • 22.01.2018 16:31, TheCat

      @Mazi Was für ein ausgemachter Blödsinn in vielen Worten...

    • 05.02.2018 13:16, Hermi

      Ich habe mich fast 18 Mo. lang mit dem §-Chaos der PV befasst. Viele der im freien Handel erhältlichen PV, 2 - 10 Seiten umfassend, sind im Alltag völlig untauglich und erfüllen nicht ansatzweise den Willen des Betroffenen. Diese sind aber in allem gleich, nämlich den Betroffenen zu entmündigen. Davor muss hier eindringlich gewarnt werden! Der sicherste Schutz vor unlauterem Unternehmen dieser Art bietet nur die BUNDESNOTARKAMMER der BUNDESREPUBLIK. Im @ sind dazu wasserfeste und praxisnahe Unterlagen einzusehen, auszufüllen und ein Betreuungsausweis als Willensäußerung des Betroffenen zu erhalten. Ergänzend ist im WELTBILDVERLAG die umfassendste PV vom Autor: Escher für wenig Geld zu erhalten. Dort ist alles Notwendige und Erforderliche zu dem zuvor Gesagten einsehbar. Das bedeutet zwar Arbeit, aber bietet weitestgehend Schutz vor Abzockern. Ich wünsche Euch keinen Schaden zu nehmen.

    • 05.02.2018 13:46, Dr. Margula

      @ Hermi, Es gibt keine rechtssicher formulierte Patientenverfügung. Es gibt aber das Patientenverfügungsgesetz.

      Das PatVGesetz kann dem Bürger vielmehr nützen als jede Urkunde, auch wenn sie Patientenverfügung genannt wird. Es ist nicht das Gesetz, das den Patient "entmündigt", sondern dessen manchmal "vereinfachte" und manchmal überspitze Interpretation.

      Erst gestern habe ich die Empfehlung des BMFV "eine Patientenverfügung in bestimmten Zeitabständen zu erneuern" zum Anlass genommen, und diese zum header meines neuen Blogbeitrags www.aelterwerden.eu/patientenverfuegung-erneuern gemacht.
      Patientenautonomie und Selbstbestimmung (auch am Lebensende) Werte, auf denen das PatVG ruht, bedeutet aber auf der anderen Seite auch Eigenverantwortung, die mE vom Bürger auch einzufordern ist. Anderenfalls werden Ärzte vermehrt den Befindlichkeiten und der Geldgier von Angehörigen ausgesetzt sein, was im Urteil des OLG München (v. 21.12.2017, Az. 1 U 454/17) schon anklingt.

  • 22.01.2018 21:15, Vollmachtloser Vertreter

    "Zusätzlich enthält der Vordruck für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit (Hier wird übersehen, dass Vollmachten bedingungsfeindlich sind!), eine Vollmachterteilung, mit dem Inhalt..."
    Seit wann sind Vollmachten bedingungsfeindlich und wo steht`s im Zweifel?

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    • 22.01.2018 21:37, Vertreter mit Vollmacht

      Seit wann sind denn Vollmachten bedingungsfeindlich? Wo soll den das stehen? Steht sowas in "Jura für Anfänger". :-)

    • 24.01.2018 18:12, falsus procurator

      Mich hat der Absatz auch irritiert.
      Laut Palandt (§168 Rn. 1) kann der Vollmachtgeber die Vollmacht befristen oder unter einer auflösenden Bedingung erteilen.

  • 22.01.2018 22:12, Carnolli

    Leider kann zu ungenau ebenso schädlich sein. Ein echtes Dilemma.

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  • 23.01.2018 10:38, Michael Wardenga

    Solange wir bei diesem Thema auf "Richterrecht" angewiesen sind, selbst der BGH nur sagt "was nicht geht", ist eine wirksame Patientenverfügung Auslegungssache.

    Wenn die Formulierung "keine lebensverlängernden Maßnahmen" zu unkonkret ist, eine zu spezifizierte Formulierung aber Raum für eine "Lückendiskussion" birgt, wo soll denn die Reise hingehen?

    Wenn ich ein Auto leihe und mir wird gesagt: "Keinen Unfall", dann muss ich doch auch nicht noch spezifizieren: Nicht von vorne, hinten, oben, unten, schräg von irgendwo .....! Kein Unfall ist eindeutig, keine lebensverlänernden Maßnahmen demnach analog auch.

    Theoretisch, aber nicht in den Köpfen der Richter des BGH

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    • 23.01.2018 12:05, DF

      Richterrecht ist doch toll.

      So kriegt ein Raser lebenslänglich und der andere nicht.

      Kann ja keiner ahnen, dass...

    • 24.01.2018 15:12, bergischer löwe

      doch der Richter !

  • 25.01.2018 09:39, Dr. Margula

    Angesichts medizinischer Fortschritte, demographischer Entwicklungen und der Zunahme von dementiellen Erkrankungen sollte die Patientenverfügung rasch zu einer Verfügung des Patienten mutieren, und nicht vorrangig eine rechtliche Absicherung für Ärzte sein wollen, um zu vermeiden sich wegen unterlassener Hilfeleistung oder wegen eigenmächtiger Heilbehandlung vor dem Strafrichter verantworten zu müssen, oder aber als Spielwiese für juristische Gedankenakrobatik dienen.
    Solange die Patientenverfügung aber ein statisches Dokument bleibt und nicht ein dynamisches Instrument ist, das im Diskurs mit dem Arzt und mit Angehörigen (insb. Vorsorgebevollmächtigten) laufend aktualisiert wird, werden Patientenverfügungsgesetze nicht jenes Potential entfalten, das ihnen innewohnt.
    Nützlichkeit von Patientenverfügungsgesetzen für den Patienten beschreibe ich im Ratgeber „Pflegefall? Nein, danke! Mit der Patientenverfügung selbst entscheiden“ Facultas-Maudrich-Verlag, Wien, 2017.

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  • 25.01.2018 12:50, Michael Wardenga

    Moin Herr Dr. Margula,

    ich stimme Ihnen zu, aber bedenken Sie bitte bei Ihren Ideen, wieviele Jahre "das Recht" gebraucht hat, um so weit zu kommen.

    Ich halte es für illusorisch zu glauben, dass der Gesetzgeber ernsthaften Nachbesserungen positiv gegenübersteht.
    Selbst so einfache Sachen, wie eine gesetzliche Gleichstellung der Patientenfürsprecher gelingt nicht, weil niemand daran interessiert ist, den Patienten ernsthaft durchsetzungsfähiges Recht zuzubilligen.

    Ganze Kohorten von Medizinrechtsanwälten leben davon, den Wirrwar von "könnte, müsste, sollte" in gesetzeskonforme Formulierungen zu pressen.

    ...... und dann kommt der BGH mit seiner abstrusen Interpretation von z.B. "nicht konkret genug".

    Ich habe als Patientenfürsprecher in Berlin erlebt, dass der § 30 Landeskrankenhausgesetz so überdehnt wurde, dass in einer psych. Einrichtung eine Freiheitsberaubung passierte und
    a) kein Patientenfürsprecher vorhanden war,
    b) .....weil der zuständige Stadtrat meinte, ausschreiben langt ?! und
    c) die Politik mit dem Fall so lange Ping-Pong gespielt hat, bis niemand mehr zuständig schien.

    Den Patienten interessierte dabei niemand. Weil kein zuständiger Patientenfürsprecher diesen Vorfall in seinen Jahresbericht aufnehmen konnte wurde dieser Vorfall auch nicht in der zuständigen Ausschussitzung der BVV erörtert.

    TOLL UNTER DEN TEPPICH GEKEHRT, Politik eben.

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    • 25.01.2018 13:24, Dr. Margula

      Auch ich stimme Ihnen zu.

      Dass Bürger die PatV zur Verfügung des Patienten machen, dafür bedarf es keiner Gesetzesänderung. Allein die Empfehlung des BMJV seine PatV "alljährlich zu erneuern oder zu bestätigen" zeigt schon in die richtige Richtung.

      Wer dieses höchstpersönliche Recht in Anspruch nehmen möchte, der ist gut beraten, sich mit "lebenswichtigen" Entscheidungen eingehend und auch regelmäßig selbst zu beschäftigen. Kein Arzt und kein Jurist kann mE jemanden dabei "beraten" herauszufinden, ob und wann er sterben möchte oder nicht. Lediglich in Österreich bedürfte es einer Gesetzesänderung, um die zwingende Beratung durch einen Arzt und die zwingende Bedingung die (verbindliche) PatV durch einen Juristen errichten zu lassen.

      Auch § 1901 b BGB macht deutlich, dass sich der Betroffene beizeiten mit "seiner Umgebung" austauschen sollte, um den "mutmaßlichen" Patientenwillen mehrerorts verifizieren zu können.

      § 1901 a (2) spricht deutlich von Lebens- und Behandlungssituation. Der Bürger selbst ist also aufgerufen, seine Lebenssituation (zu überdenken, um sie) zu definieren, wann er welche Maßnahme ablehnt oder nicht.

      Es würde diesen Rahmen sprengen, würde ich die Liste der Nützlichkeit der PatV-Gesetze für den Patienten fortführen.

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