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BGH zu Augenlaserung: Pri­vate Kran­ken­ver­si­che­rung muss Kosten über­nehmen

30.03.2017

Der BGH hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der privaten Krankenversicherungsbedingungen darstellt. Versicherer müssen deswegen für die Kosten einer Laser-OP aufkommen.

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 beziehungsweise -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) darstellt (Urt. v. 29.03.2017, Az. IV ZR 533/15). Private Krankenversicherer müssen deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen.

Die Klägerin hatte ihre Kurzsichtigkeit mit Hilfe der Lasik-OP erfolgreich behandelt. Dafür sind rund 3.500 Euro angefallen, die sie von der Krankenversicherung erstattet haben wollte. In den Versicherungsbedingungen heißt es dazu: "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen […]."

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Amts- und Landgericht hatten angenommen, dass es bereits an der bedingungsgemäßen Krankheit fehle. Vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit könne nur gesprochen werden, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche.

Nach den Ausführungen eines Sachverständigen seien 30 bis 40 Prozent der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig. Von einer pathologischen Myopie werde nach internationalem Standard deshalb erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Zudem sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Krankheitsbegriff: Verständnis des Versicherungsnehmers entscheidend

Für den Krankheitsbegriff in allgemeinen Versicherungsbedingungen komme es aber nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers an, entschied der BGH. Dieser gehe davon aus, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört.

Sobald eine nicht nur geringfügige Beeinträchtigung der körperlichen Normalfunktion vorliege, die der Korrektur bedarf, ginge der Versicherungsnehmer von einer Krankheit aus. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Die Karlsruher Richter verwiesen den Rechtsstreit aber noch einmal an das Berufungsgericht zurück. Es soll noch klären, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. Die Notwendigkeit dürfe aber nicht allein deshalb verneint werden, weil es üblich ist, statt einer Laser-OP eine Brille oder Kontaktlinsen zu tragen, stellte der BGH klar. Dadurch werde das Problem nur abgeschwächt. Am eigentlichen Leid ändere eine Sehhilfe jedoch nichts.

acr/LTO-Redaktion

Zitiervorschlag

BGH zu Augenlaserung: Private Krankenversicherung muss Kosten übernehmen . In: Legal Tribune Online, 30.03.2017 , https://www.lto.de/persistent/a_id/22529/ (abgerufen am: 04.07.2020 )

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Kommentare
  • 30.03.2017 20:03, oculus

    " Verständnis des Versicherungsnehmers entscheidend "
    im berichteten Fall geht es um Kurzsichtigkeit , viele sind aber auch weitsichtig u. benötigen eine Brille , also muß auch dort die Versicherung zahlen. Wichtig ist auch das Lebensalter , da ab ca Mitte 40 die Alterssichtigkeit beginnt u. dann ist doch wieder eine Lesebrille erforderlich. Unklar ist auch oft, ob die LASIK über Jahre Bestand hat , z.B. bei einer progressiven Myopie. Auch der Brillenträger muß ja nicht selten seine Gläser neu anpassen lassen.