LSG NRW zu nicht zugelassenem Medikament: Zwei Millionen teure Spritze ist keine Krankenkassenleistung
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Ein sieben Monate altes Kind leidet an einer seltenen Erkrankung, die häufig zum Tod führt. Soweit andere Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind, muss die Krankenkasse aber kein teures und nicht zugelassenes Medikament zahlen.
Eine Versorgung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament "Zolgensma" zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung scheidet aus, soweit andere Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind. Dies hat das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen entschieden, wie am Freitag bekannt wurde (Beschl. v. 27.02.2020, Az. L 5 KR 1/20 B ER).
In dem vom LSG entschiedenen Fall geht es um ein sieben Monate junges Mädchen, das an spinaler Muskelatrophie (SMA) Typ 1 leidet. Die Prognose der seltenen neuromuskuläre Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre.
Das Kind wird aktuell mit einem in der EU zugelassenem Medikament behandelt. Die Therapiekosten dafür liegen bei etwa 500.000 Euro pro Jahr. Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament "Zolgensma", bei dem eine einmalige Injektion rund zwei Millionen Euro kostet, lehnte die Krankenkasse ab.
Ärzte halten neues Medikament für nicht notwendig
Die Ablehnung sei auch nicht zu beanstanden, so das LSG nun. Zwar leide das Kind unzweifelhaft an einer schwerwiegenden lebensbedrohlichen Erkrankung. Die weiteren Voraussetzungen für die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Arzneimittel seien jedoch derzeit nicht erfüllt.
Das Gericht entschied, dass mit der aktuellen Therapie eine zugelassene Behandlungsmethode zur Verfügung stehe. Da diese noch nicht abgeschlossen sei bzw. der Erfolg erst sechs bis zwölf Monate nach Beginn der Therapie beurteilt werden könne, hätten sich sowohl die Ärzte des behandelnden als auch die des im Rahmen einer Zweitmeinung konsultierten Universitätsklinikums dafür ausgesprochen, den Behandlungsverlauf abzuwarten, so das LSG in einer MItteilung.
Demgegenüber hätten die Ärzte die Behandlung mit "Zolgensma" bisher nicht für notwendig erachtet. Laut Gericht lässt sich aus den Aussagen der Ärzte nicht herleiten, dass durch das Medikament eine Heilung oder der Stillstand der Krankheit erreicht werden kann. Zudem gebe es keine ausreichende Sicherheit, dass die unzureichend bekannten Nebenwirkungen des Medikaments die gesundheitliche Situation des Kindes nicht ihrerseits unter Umständen erheblich beeinträchtigen könnten.
acr/LTO-Redaktion
