LSG zu vorgetäuschten Vorversicherungszeiten: Selbst­stän­diger durfte nicht in die gesetz­liche Kran­ken­ver­si­che­rung wech­seln

Zurück in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) – das ist nach dem 55. Geburtstag nur noch in seltenen Fällen möglich. Ein selbstständiger Tischler versuchte es trotzdem. Sein Makler und ein Versicherungsmitarbeiter machten daraufhin falsche Angaben. Deswegen darf die Krankenkasse die freiwillige Mitgliedschaft des Tischlers wieder zurücknehmen, hat das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg entschieden, obwohl der Mann von den falschen Angaben nichts wusste (Urt. v. 26.08.2026, Az. L 16 KR 441/25).

Geklagt hatte ein selbstständiger Tischler, der bereits seit acht Jahren privat krankenversichert war, als er 2020 mithilfe eines Versicherungsmaklers die freiwillige Mitgliedschaft in der GKV beantragte. Der Wechsel zurück in die GKV sollte über angebliche Vorversicherungszeiten im EU-Ausland gelingen: Dem Antrag fügten der Makler und ein GKV-Mitarbeiter, den der Makler gut kannte, Unterlagen über Vorversicherungszeiten in Polen bei. Der Tischler wusste nach Gerichtsangaben nichts davon.

Die Krankenkasse nahm den Tischler daraufhin zunächst als Mitglied auf, fragte später aber beim polnischen Versicherungsträger nach. Dort stellte sich heraus: Die behaupteten Vorversicherungszeiten gab es nie. Ein Jahr nach seinem Beitritt in die GKV hob die Krankenkasse die Mitgliedschaft mit Wirkung für die Zukunft wieder auf, der Tischler flog damit aus der GKV.

GKV-Mitarbeiter spielt bei Betrugsmasche mit

Besonders ungewöhnlich an dem Fall: Die falschen Angaben kamen nicht vom Tischler selbst. Stattdessen nutzte der Versicherungsmakler einen Kontakt zu einem Mitarbeiter einer Krankenkasse, der mitspielte und die falschen Angaben übernahm. Für den Mitarbeiter hatte das inzwischen Folgen: Die Krankenkasse kündigte ihm. 2024 wurde er außerdem rechtskräftig wegen Betrugs zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Der Tischler aber wehrte sich gegen die Rücknahme seiner Mitgliedschaft. Vor dem Sozialgericht Berlin hatte er damit auch noch Erfolg. Das LSG hob diese Entscheidung nun aber auf und entschied zugunsten der Krankenkasse.

Wechsel älterer Menschen in die GKV ist aus gutem Grund schwierig

Rechtlicher Hintergrund dieses Streits ist die freiwillige Versicherung in der GKV. Nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) können Personen der gesetzlichen Krankenversicherung unter anderem dann freiwillig beitreten, wenn sie zuvor aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und bestimmte Versicherungszeiten erfüllen. Erforderlich sind grundsätzlich mindestens 24 Monate in den vergangenen fünf Jahren oder mindestens zwölf Monate unmittelbar vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht.

Für ältere Versicherte ist der Weg zusätzlich erschwert: § 6 Abs. 3a SGB V bestimmt, dass Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, unter bestimmten Voraussetzungen versicherungsfrei bleiben, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren.

Dahinter steht ein sozialpolitischer Gedanke: Wer lange privat versichert war und entsprechend bessere Leistungen genossen und weniger gezahlt hat, soll später nicht ohne Weiteres im Alter in die GKV zurückwechseln können, nur weil die dann billiger ist. Die GKV soll nicht missbraucht werden dürfen und das erhöhte Krankheitsrisiko älterer Rückkehrer tragen müssen, nur weil Leute geschickt zwischen privater Krankenversicherung und GKV hin- und herwechseln, um für sich das Beste herauszuholen.

Kein schutzwürdiges Vertrauen

Juristisch ging es deshalb nicht nur um gefälschte Unterlagen, sondern auch um Vertrauen: Darf sich jemand auf eine Mitgliedschaft berufen, wenn die Krankenkasse ihn aufgenommen hat, auch wenn die Aufnahme auf falschen Tatsachen beruhte?

Das LSG findet: in diesem Fall nicht. Die Entscheidung über die freiwillige Mitgliedschaft beruhe auf unwahren Angaben zu den Vorversicherungszeiten. Die Krankenkasse habe ihre Entscheidung deshalb zurücknehmen dürfen. 

Für solche Fälle ist im Sozialverwaltungsrecht § 45 SGB X zentral: Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf grundsätzlich zurückgenommen werden, soweit das Vertrauen des Begünstigten unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse nicht schutzwürdig ist.

Diese Abwägung ging hier für den Tischler schlecht aus: Nach Auffassung des LSG überwog hier das Interesse der Allgemeinheit daran, wieder einen gesetzmäßigen Zustand herzustellen, sein Interesse, auf die Aufnahme in die GKV vertrauen zu dürfen. Eine besondere Schutzwürdigkeit nahm das LSG nicht an. Auch habe die Krankenkasse ihr Ermessen ordnungsgemäß ausgeübt.

vv/LTO-Redaktion