LSG Berlin-Brandenburg stellt auf Behandlungsmethode ab: Kran­ken­kasse muss mehr als drei Kin­der­wunsch­be­hand­lungen zahlen

Bei Kinderwunschbehandlungen müssen Krankenkassen grundsätzlich auch dann die Kosten übernehmen, wenn die Behandlung drei Mal erfolglos blieb. Für die Anzahl der erfolglosen Versuche ist nur auf dieselbe Behandlungsmethode abzustellen. Dass daneben auch weitere erfolglose Versuche mit anderen Methoden unternommen wurden, ist grundsätzlich unbeachtlich. Das hat das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg entschieden (Urt. v. 16.10.2024, Az. L 16 KR 101/22).

Geklagt hatte eine Frau, die 2019 ihren 40. Geburtstag hatte. Seit 2010 ist sie Mutter einer Tochter, die im Wege einer sog. intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) gezeugt wurde, wobei ein einzelnes Spermium mit Hilfe einer sehr feinen hohlen Glasnadel direkt in die Eizelle gespritzt wird. Später unternahm sie zwei weitere Versuche, mittels ICSI schwanger zu werden. Weiterhin probierte sie es mit kryokonservierten Eizellen im Vorkernstadium, wobei Eizellen im Anfangsstadium der Befruchtung bei minus 196 Grad Celsius in flüssigem Stickstoff eingefroren und gelagert werden. Einer der ICSI-Versuche wurde von der Krankenkasse bezahlt, die restlichen Versuche zahlte die Frau selbst.

Nur bei einem ICSI-Versuch im Jahr 2018 kam es zu einer erneuten Schwangerschaft, welche jedoch mit einer Fehlgeburt endete. Daraufhin probierte die Klägerin es 2019 noch zwei Mal erneut mit dieser Methode. Zwar sieht das Gesetz hierfür in § 27a Abs. 1 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) die hälftige Kostenübernahme seitens der Krankenkasse vor, jedoch lehnte die Kasse der Frau die Zahlung ab.

Fall könnte auch noch das BSG beschäftigen

Dagegen klagte die Frau beim Sozialgericht (SG) Potsdam, allerdings ohne Erfolg. Nunmehr hat der 16. Senat des LSG Berlin-Brandenburg der Frau recht gegeben und die Krankenkasse zur hälftigen Übernahme der Kosten für die beiden erfolglosen ICSI-Versuche von 2019 verurteilt. Denn nach dem Gesetz seien auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft als Leistungen der Krankenbehandlung umfasst, wenn nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird, so das Gericht.

Diese hinreichende Aussicht sei nur zu verneinen, "wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist", so das LSG weiter. Der 16. Senat hat im vorliegenden Fall indes ausgehend von Wortlaut sowie Zweck der gesetzlichen Regelung ausgeführt, "dass unterschiedliche Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bei der Zählung der erfolglosen Behandlungsversuche grundsätzlich nicht addiert werden dürfen". Konkret waren hier also die Behandlungsversuche mit kryokonservierten Eizellen nicht mitzuzählen, zumal diese schon nicht in den Richtlinien über die künstliche Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt sind. Ebenfalls nicht mitzuzählen war die zu einer Fehlgeburt führende ICSI-Behandlung von 2018, so der Senat.

Wegen grundsätzlicher Bedeutung hat der Senat die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen, die Sache ist noch nicht rechtskräftig.

jb/LTO-Redaktion