BGH-Leitsatz zur Versicherungsbranche: Aus­schluss­klau­seln müssen klar ver­ständ­lich sein

Versicherungen müssen ihren Mitgliedern gegenüber genau und verständlich angeben, in welchen Fällen ihre Leistungspflicht ausgeschlossen ist. Eine Klausel, mit der die Leistungspflicht einer Auslandsreisekrankenversicherung pauschal "bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand" ausgeschlossen wird, erfüllt diesen Anspruch nicht. Sie ist intransparent und daher unwirksam, entschied der Bundesgerichtshof (BGH, Urt. v. 10.06.2024, Az. IV ZR 129/23).

Hintergrund der Entscheidung war ein Streit über die Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung zwischen zwei Versicherungen. Der versicherte Mann hatte zum einen eine Auslandskrankenschutzversicherung abgeschlossen und besaß zum anderen auch eine Kreditkarte bei einer Bank, die den Inhabern ebenfalls eine Auslandskrankenversicherung als Zusatzleistung bereitstellt. Während einer viermonatigen Reise nach Miami musste der an Diabetes Mellitus Typ 2 leidende Mann für vier Tage stationär behandelt werden, was in Amerika besonders teuer wird.

Nachteile müssen für Versicherten erkennbar sein

Die klagende Krankenversicherung übernahm die Behandlungs- und Transportkosten in Höhe von etwa 35.000 Euro und verlangte die Hälfte des Betrages von der anderen, beklagten Versicherung zurück. Diese verwies jedoch auf ihre Versicherungsbedingungen, nach denen ihre Leistungspflicht "bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand" ausgeschlossen sei. Da die Behandlung aufgrund der Diabeteserkrankung des Versicherten notwendig geworden war, müsse sie für die Kosten daher nicht aufkommen, schließlich sei der Mann bereits bekanntermaßen an Diabetes erkrankt gewesen.

So leicht kann es sich die beklagte Versicherung aber nicht machen, hat der BGH entschieden. Denn die vage gehaltene Ausschlussklausel "bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand" verstoße gegen das Transparenzgebot aus § 307 Abs. 1 S. 2 Bürgerliches Gesetzbuch und sei daher unwirksam. "Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel müssen dem Versicherungsnehmer die damit verbundenen Nachteile und Belastungen, soweit nach den Umständen möglich, so verdeutlicht werden, dass er den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen kann", heißt es in der Urteilsbegründung zu dieser Leitsatzentscheidung.

Beispielhafte Aufzählung nicht ausreichend

Diesen Erfordernissen werde die Ausschlussklausel der Versicherung aber nicht gerecht. Laut BGH kann der durchschnittliche Versicherte aus dieser vagen Formulierung nicht hinreichend klar entnehmen, wann die Leistungspflicht der Versicherung ausgeschlossen sein soll. Zum einen bleibe schon unklar, welche Krankheiten konkret zu einem Leistungsausschluss führen sollen. Die Klausel nannte lediglich eine Reihe nicht abschließender Beispiele, etwa wenn eine Person während der letzten zwölf Monate einen Krankenhausaufenthalt hatte oder die Diagnose "unheilbar" oder "chronisch" erhalten hat. Diese Beispiele ließen aber keine einheitlichen Kriterien erkennen, wie etwa die Dauer oder Schwere der Krankheit. So werde dem Versicherten nicht ermöglicht, zu verstehen, welche Zustände vergleichbar sein und damit auch zum Ausschluss der Leistungen führen könnten.

Ferner wird laut BGH nicht deutlich, in welchem Umfang der Versicherungsschutz ausgeschlossen werden soll. Der Versicherte könne anhand des Wortlauts der Regelung zum Beispiel nicht erkennen, ob die Leistung für eine Behandlung wegen der fraglichen Vorerkrankung ausgeschlossen ist oder auch für eine während der Reise auftretende Krankheit, die erst durch die Vorerkrankung verursacht wurde.

Im Ergebnis bedeutet das laut BGH: Da eine Mehrfachversicherung vorliegt, könne die Versicherung, die für die Kosten aufgekommen ist, die Hälfte der Kosten nach § 78 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz ersetzt verlangen. 

lmb/LTO-Redaktion