BSG zum Leistungskatalog gesetzlicher Krankenkassen: Kop­for­t­hese wird nicht bezahlt

Die Kosten für die Versorgung von Säuglingen mit einer Kopforthese zur Behandlung einer Schädelasymmetrie beziehungsweise -deformation müssen nicht von den Krankenkassen übernommen werden. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen beinhalte diese Methode nicht, entschied das Bundessozialgericht (BSG) am Donnerstag in drei anhängigen Revisionsverfahren (Urt. v. 11.05.2017, Az. B 3 KR 17/16 R u.a.).

Eine Kopforthese ist ein leichter Helm, der nach einem Schädelabdruck oder einem 3D-Schädelscan individuell angefertigt und in der Regel mehrere Monate lang für 23 Stunden täglich vom Säugling getragen wird. In dieser Zeit wird sie dem Kopfwachstum entsprechend mehrfach angepasst. Die Klagen der betroffenen Eltern sind in den Vorinstanzen sämtlich ohne Erfolg geblieben.

Auch das BSG sprach sich nun gegen eine Erstattung der Kosten durch die Krankenkasse aus, weil die Versorgung mit einer bei der ärztlichen Behandlung eingesetzten Kopforthese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre.

BSG erkennt keine lebensbedrohliche Erkrankung

Zwar könnten schweren Formen der Schädelasymmetrie nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden, erkannten die Kasseler Richter. Die Kopforthese sei aber untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden, für welche eine erforderliche positive Bewertung des zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses fehle.

Die Ausnahmefälle in Form einer lebensbedrohlichen Erkrankung, eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens, nach der eine Übernahme der Kosten doch noch in Frage kommen könnte, lägen nicht vor. Zudem existiere die herkömmlich in solchen Fällen angewandte Lagerungs- und Physiotherapie. Nach medizinischen Studien fehlten auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte, argumentierten die Richter.  

Lediglich in einem vierten Fall führte die Revision zur Zurückverweisung an das Landessozialgericht (LSG). Dieses muss nun klären, ob sich der Kläger die Kopforthese erst nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist selbst beschafft hat, die das Gesetz den Krankenkassen zur Entscheidung einräumt. Nach der Sonderregelung in § 13 Absatz 3a Satz 7 Sozialgesetzbuch (SGB) V wären die Krankenkassen dann nämlich verpflichtet, die Kosten zu übernehmen.

mgö/LTO-Redaktion