BSG zur vorgetäuschten Approbation: Kran­ken­kasse zahlt nicht für Ope­ra­tion durch einen Nicht­arzt

Ein Krankenhausträger hat keinen Anspruch auf Vergütung für Behandlungen in seinem Krankenhaus, an denen ein Nichtarzt als vermeintlicher Arzt mitgewirkt hat. Der Vergütungsausschluss gilt auch dann, wenn dem Nichtarzt zuvor eine echte Approbationsurkunde ausgestellt worden ist. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) entschieden (Urt. v. 26.04.2022, Az. B 1 KR 26/21 R). Der Ausschluss gilt aber nicht für diejenigen abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nachweisbar nicht mitgewirkt hat.

In dem Fall ging es um einen Mann, der keine Prüfung zum Arzt abgelegt hatte, seine ärztliche Approbation jedoch durch Vorlage gefälschter Zeugnisse erlangt hatte. Das Krankenhaus hatte ihn daraufhin im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde beschäftigt. Nach Bekanntwerden der Täuschung hatte die zuständige Behörde die Approbation zurückgenommen. Die klagende Krankenkasse verlangte vom Krankenhaus daraufhin Rückerstattung der für Behandlungen gezahlten Vergütung, an denen der vermeintliche Arzt mitgewirkt hatte. Während das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, hatte das Landessozialgericht das Krankenhaus hingegen zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle verurteilt.

Approbation fingiert keine Mindestqualifikation

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat nun entschieden, dass das Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt hat, bestehe wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch, so das BSG. Voraussetzung für das Vorliegen einer solchen ärztlichen Leistungen sei nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt.

Zwar sei die Approbation notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spreche im Sinne einer widerlegbaren Vermutung auch dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfüge, sie fingiere diese aber nicht. Fehle es an der medizinischen Mindestqualifikation, verletze dies den Arztvorbehalt und damit das Qualitätsgebot.

Unerheblich sei dabei, ob die erbrachten Leistungen von dem vermeintlichen Arzt für sich genommen medizinisch mangelfrei waren und ob an Behandlungen noch andere Personen mitgewirkt haben, erklärte das Gericht. Es müssten von der Krankenkasse deshalb nur eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte vergütet werden, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs diene allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und solle darüber hinaus keine Sanktion für den Leistungserbringer sein, in diesem Fall also das Krankenhaus.

Das Landessozialgericht muss nun feststellen, ob in den Behandlungsfällen eigenständige und abgrenzbare Behandlungen durchgeführt wurden, an denen der vermeintliche Arzt nicht mitgewirkt hatte.

cp/LTO-Redaktion