LSG Niedersachsen-Bremen verneint Kostenerstattung: Kran­ken­kasse zahlt nicht für "Not­fall"-Augen-OP in Pri­vat­k­linik

Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in Celle hat entschieden, dass die operative Therapie eines Grauen Stars (Katarakt) im Ausland nicht als Notfallbehandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung qualifiziert werden kann (Urt. v. 19.12.2023, Az. L 16 KR 196/23). Die Krankenkasse müsse entsprechend nicht zahlen.

Geklagt hatte eine Frau, die sich während eines Türkei-Urlaubs 2019 ihr seit 2015 bestehendes Augenleiden operativ behandeln ließ. Für die in einer Privatklinik vorgenommene OP entstanden dabei Kosten in Höhe von etwa 1.600 Euro, welche die Frau von ihrer Krankenkasse erstattet haben wollte.

Die gesetzliche Krankenkasse lehnte dies (ebenso wie die private Auslandskrankenversicherung) ab, da ein Katarakt "ein schleichender Prozess und kein Notfall" sei. Im Rahmen von kurzfristigen Auslandsaufenthalten könnten hingegen nur Notfallbehandlungen übernommen werden. Aus Sicht der Frau lag gleichwohl ein Notfall vor, da sich ihr Augenleiden während ihres Aufenthalts in der Türkei derart verschlechtert habe, dass sie stürzte und deshalb in "größter Sorge" war, ihr Augenlicht zu verlieren.

Jedoch bestätigte das LSG Celle die Rechtsauffassung der Krankenkasse. Aus Sicht des Senats scheitert ein entsprechender Anspruch schon daran, dass die klagende Frau sich als Privatpatientin in einer Privatklinik hat behandeln lassen. Solche Behandlungen seien generell vom Leistungsumfang der Krankenkassen gar nicht umfasst. Hinzu komme, dass der die Frau behandelnde Arzt eine "plötzliche Verschlechterung mit dringender Operationsindikation" ausgeschlossen habe. Vielmehr habe er einen senilen Katarakt, also eine typische Erkrankung im Alter diagnostiziert, die durch ein schleichendes Fortschreiten gekennzeichnet sei und nicht durch einen plötzlichen Sehverlust im Sinne eines Notfalls.

jb/LTO-Redaktion