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BSG zum Anspruch auf medizinische Hilfsmittel: Dia­be­ti­ker müssen au­to­ma­ti­sche Blut­zu­cker­re­gu­lie­rung selbst be­zah­len

von Dr. Britta Wiegand

08.07.2015

Diabetiker müssen ihren Blutzuckerwert viele Male am Tag messen und bei Bedarf gegensteuern. Ein Gerät, welches dies automatisch übernimmt, müssen sie bis auf Weiteres selbst bezahlen. Das klingt kalt, ist aber konsequent, meint Britta Wiegand.

Diabetes mellitus ist eine Volkskrankheit. Es verwundert daher nicht, dass die Frage, unter welchen Voraussetzungen Hilfsmittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Zusammenhang mit dieser Krankheit beansprucht werden können, Gegenstand zahlreicher Verfahren vor den Sozialgerichten ist. Am Mittwoch hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass einem in der GKV versicherten Kleinkind kein Anspruch auf die Versorgung mit einem "Continuous Glucosemonitoring System" (CGMS) zusteht (Urt. v. 08.07.2015, Az, B 3 KR 5/14 R).

Nach der Entscheidung haben in der GKV Versicherte nur dann Anspruch auf Versorgung mit einem im Rahmen einer ärztlichen Behandlung eingesetzten Hilfsmittel, wenn bezüglich der Behandlungsmethode eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vorliegt. Bei dem G-BA handelt es sich um ein aus Vertretern der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen zusammengesetztes Gremium.

Gerät ist präziser und weniger zeitaufwendig als manuelles Verfahren

Ein CGMS besteht unter anderem aus einem Glukosesensor der im Unterhautfettgewebe kontinuierlich den Glukosewert misst. Der Sensor übermittelt die Werte in der Regel an einen Real-Time-Transmitter, der die Glukosewerte per Funk an die Insulinpumpe sendet. Diese wiederum unterbricht bei einer drohenden Unterzuckerung (Hypoglykämie) automatisch die Insulingabe (meist temporär). Auf diese Weise bleibt es dem Patienten erspart, den Wert viele Male am Tag selbst zu ermitteln und dann Insulin zu spritzen.

Dass das BSG im Einklang mit den Vorinstanzen einen Anspruch der Klägerin gegen ihre Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für das selbst beschaffte System abgelehnt hat, mag daher auf den ersten Blick nicht unbedingt dem Gerechtigkeitsempfinden entsprechen. Möglicherweise könnte mittels des CGMS das Abrutschen des Blutzuckerwertes in zu niedrige (oder hohe) Bereiche vermieden werden, welches das Kind andernfalls vielleicht nicht rechtzeitig erkennt. Juristisch betrachtet erweist sich die Entscheidung dennoch als konsequent und sachgerecht.

Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln

Ob die Klägerin einen Anspruch auf Erstattung der Kosten hat, hängt davon ab, ob sie - hätte sie sich das CGMS nicht selbst beschafft - einen Anspruch auf die Versorgung mit einem solchen System gehabt hätte. Für in der GKV Versicherte sieht § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) einen Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln unter anderem dann vor, wenn diese im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern.

Zu den Hilfsmitteln zählen alle sächlichen medizinischen Leistungen (etwa Körperersatzstücke, Rollstühle) und damit auch die das CGMS bildenden Komponenten. Durch deren Einsatz soll der Erfolg der Krankenbehandlung durch eine rasche Reaktion auf drohende Unterzuckerungen und eine insgesamt verbesserte Blutzuckereinstellung gesichert werden. Würde es allein bei der Anwendung dieser Norm verbleiben, hätte die Klägerin also grundsätzlich einen Anspruch auf die Versorgung mit dem CGMS gegen ihre Krankenkasse gehabt.

Positive Empfehlung des G-BA bei Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) notwendig

Das System der Hilfsmittel muss jedoch im Zusammenspiel mit anderen Normen, insbesondere § 135 Abs. 1 SGB V, betrachtet werden. Diese für das vertragsärztliche Leistungsrecht zentrale Regelung sieht für sogenannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vor, dass diese im ambulanten Bereich nur dann erbracht werden dürfen, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass nur solche Methoden in der vertragsärztlichen Versorgung zur Anwendung gelangen, die im Hinblick auf ihre Qualität und Wirksamkeit geprüft wurden.

Das Hilfsmittel an sich ist zwar keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Jedoch hat das BSG bereits in der Vergangenheit im Zusammenhang mit Ansprüchen von Herstellern auf Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) entschieden und in einem anderen Verfahren vom heutigen Tage (Az. B 3 KR 6/14) bestätigt, dass das Prüfungsverfahren durch den G-BA nach § 135 Abs. 1 SGB V auch der Aufnahme in das HMV zwingend vorgeschaltet ist.

Solange die Therapie als neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode mangels Empfehlung des G-BA nicht zur Versorgung in der GKV zugelassen ist, sind folglich auch die dabei eingesetzten und in einem untrennbaren Zusammenhang zu der Methode stehenden Geräte keine von der Leistungspflicht der GKV umfassten Hilfsmittel. Bezeichnet wird dies als "Sperrwirkung" des § 135 Abs. 1 SGB V für die Aufnahme in das HMV.

Zitiervorschlag

Dr. Britta Wiegand, BSG zum Anspruch auf medizinische Hilfsmittel: Diabetiker müssen automatische Blutzuckerregulierung selbst bezahlen . In: Legal Tribune Online, 08.07.2015 , https://www.lto.de/persistent/a_id/16137/ (abgerufen am: 25.09.2020 )

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Kommentare
  • 08.07.2015 20:46, Rolf Stuppardt

    Die Autorin argumentiert nachvollziehbarer Weise pro domo. Rechtssystematisch nachvollziehbar wäre das Urteil, wenn es sich denn wirklich um ein neuartiges Diabetes-Therapieregime handeln würde. Doch das ist nach meiner Auffassung nicht der Fall. Weder von der Untersuchungsseite noch von Seiten der Diabetes-Behandlung kann ich hier wirklich etwas substantiell Neues erkennen. Es handelt sich meiner Meinung nach lediglich um ein (nicht mehr ganz) neuartiges Hilfsmittel, das im Indikationsfall das längst bekannte Repertoire der Diabetes-Behandlung technisch und kompensierend besser bedienen kann und dessen prüfungsrelevante Hilfsmitteleigenschaften gegeben sind.

    • 08.07.2015 23:22, Norbert Kamps

      Da liegen Sie nicht ganz richtig, Herr Stuppard. Es handelt sich nämlich gerade nicht um ein automatisiertes Blutzuckermesssystem und damit nur um eine neue technische Variante. Das CGMS misst den interstitiellen Zucker und ob und wie der mit dem Blutzucker übereinstimmt und ob daraus eine automatische Dosierung des Insulins abgeleitet werden kann, nun, diesen Beweis blieb der Hersteller bis heute schuldig. DervHersteller empfiehlt ja selbst, wenn auch ein wenig versteckt, lieber noch einmal auf dem herkömmlichen Wege zu messen. Somit hat das BSG nur konsequent und richtig entschieden. Auch ein Medizinproduktehersteller muss erst mal beweisen, dass sein Produkt gefahrlos zu verwenden ist und auch einen Vorteil mit sich bringt. Denken wir nur an den PIP- Skandal. Gut, dass der GBA hier noch einen Riegel vorschiebt. Der GKV-Spitzenverband ist ja mit seinem Hilfsmittelverzeichnis aus vielerlei Gründen nicht in der Lage.

  • 09.07.2015 16:06, Hans-Thilo Burgard

    Ich führe mehrere Prozesse, in denen das Richtlinien-, Leitlinien-, Empfehlungs- und nicht zuletzt das Bundesausschuss(un)wesen als verfassungswidrig angesehen werden könnte (u.a. nach Art. 80 I GG). Mehrere Professoren haben ähnliche Gedanken veröffentlicht. Das jüngste Richterbesoldungsurteil des BVerfG verlangt, dass der Gesetzgeber selbst regeln und begründen müsse und nicht durch allzu pauschale Gesetze die Gesetzgebungskompetenz aus der Hand geben dürfe an politisch nicht verantwortliche Gremien. Ein Professor arbeitet am Fracking-Gesetz. Vielleicht kann man das mal vertiefen, wenn die Begründung des BSG vorliegt und erkennbar wird, ob das BSG überhaupt einen Gedanken an das Grundgesetz verschwendet hat, statt die Allmacht des Bundesausschusses zu zementieren.

  • 09.07.2015 17:47, Oliver Ebert

    Die Argumentation der Autorin ist leider nur bedingt nachvollziehbar.
    Nahezu jedes Hilfsmittel wird (irgendwie) im Rahmen einer vertragsärztlichen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode eingesetzt, sonst käme es ja nicht zu einer Verordnung. Mit der hier vorliegenden Argumentationslogik würde in Konsequenz für jedes Hilfsmittel ein Methodenbewertungsverfahren erforderlich, was aber dem in § 139 Abs.4 SGB V ausgedrückten Willen des Gesetzgebers gerade nicht entspricht.

    Und vor allem bei dem hier streitgegenständlichen CGMS ist eine hinreichende Differenzierung dringend geboten:
    Sich den Blutzucker im Finger zu messen, um aufgrund eines solchen „Echtzeit“-Werts sofort reagieren zu können, ist u.U. etwas anderes als einen im Unterhautfettgewebe gemessenen Wert bzw. Trend abzulesen, der bis zu 20 Minuten alt ist. Und auch die Datenmenge, die ein CGMS liefert, erlaubt ganz andere Einblicke und diagnostische Möglichkeiten als nur sporadische Selbstmessungen. Sofern die Klägerin das CGMS also tatsächlich nur oder vorrangig beantragt hatte, um eine solche Messfunktion zu erfüllen bzw. um weitreichendere Therapiemöglichkeiten zu eröffnen, dann ist die nun vorliegende Einordnung als NUB sicherlich nachvollziehbar.

    In vielen Fällen sind Patienten aber darauf angewiesen, daß sie vor Unterzuckerungen (insbesondere Nachts) rechtzeitig alarmiert werden.
    Wenn nun ein CGM ausschliesslich oder vorrangig für diesen Zweck eingesetzt wird, dann sollte - zumindest auf Basis der bisherigen Rechtsprechung zur Abgrenzung Hilfsmittel/NUB - ein klasssisches Hilfsmittel vorliegen. Denn durch eine solche Alarmierung erfolgt keinerlei Änderung, Umgestaltung oder Verbesserung der Therapiemöglichkeiten. Der Patient (oder Angehörige) werden lediglich in die Lage versetzt, zur Not lebensrettende Maßnahmen einzuleiten. Ein solches Alarmsystem wäre auch nicht zwingender Bestandteil einer Untersuchung, Diagnose, Therapie oder Behandlung.
    Der Hersteller müsste mE gem. § 139 Abs. 4 SGB V für solche Indikationslagen daher nur belegen, daß die Alarmierung hinreichend "funktioniert". Und das ist bei solchen Systemen der Fall.

    Das CGM hat daher eine -im Hilfsmittelbereich mE einzigartige- Zwitterfunktion, als es nämlich einerseits als NUB, andererseits aber auch ausschliesslich als blosses Alarmgerät (=Hilfsmittel) indiziert sein bzw. benötigt werden kann

    Es bleibt zu hoffen, daß das BSG in seinen Entscheidungsgründen diesem Umstand Rechnung trägt.

    RA Oliver Ebert,Vorsitzender des Ausschuss Soziales der Deutschen Diabetes Gesellschaft

  • 09.07.2015 19:26, Andrea Steiner

    Diabetiker Typ 1 seit 1973:
    Offengestanden weiß ich nicht worüber in einem solchen Verfahren diskutiert wird. Warum ein solches Gerät vom Bundessozialgericht abgelehnt wird oder auch von anderen Gerichten, Krankenkassen etc., aus, in meinen Augen, Argumentationsketten, die nicht für die Gesundheit des Patienten sprechen. Ich habe nunmehr seit 42 Jahren Diabetes und habe alle Entwicklungen in der Diabetesforschung miterlebt. Mein halbes Leben in Krankenhäusern verbracht. Die Forschung soll Verbesserung bringen....und die Gesetzgebung lehnt etwas ab, das mit Abstand das Beste ist, was je für die Kontrolle des Blutzuckers(oder auch Gewebszuckers) entwickelt wurde? Keine punktuelle Messung des Blutzuckers kann die Möglichkeiten der Kontrolle mit einem CGMS auch nur annähernd bringen. Soviele Teststreifen bezahlt die Krankenkasse z. B. leider nicht. Als nicht-Diabetiker kann man nicht nachvollziehen welche Hürden, Gefahren, Schwankungen ein Diabetiker ausgesetzt ist. Ich trage seit November 2013 ein CGMS-Gerät und den Erfolg kann man am HBA1c Wert messen. Ich würde es nie wieder eintauschen. Die punktuelle Blutzuckermessung sollte der Historie angehören. Deshalb erschreckt mich dieses Urteil sehr.

    • 09.07.2015 20:56, Ralph Hartel

      Dem kann ich nur zustimmen.
      Ich würde auf eine CGM auch nicht mehr verzichten (können). Wenn ich vor die Alternative gestellt würde, würde ich meine Insulinpumpe wieder gegen PEN´s tauschen.

    • 12.08.2015 10:37, Jörg

      Korrekte Analyse. Selbst bin ich seit 1970 an den Typ1 gefesselt. Die immer schlimmer ausartenden Blutzuckerwahrnehmungsstörungen führen bald zur Aufgabe der Berufstätigkeit. Das CGM-System ist ein unabdingbares Hilfsmittel, die die Insulinzufuhr im Gefahrenbereich unterbricht und die Bewusstlosigkeit abwendet. Zwei mal eine Woche im Krankenhaus praktiziert und der MDK wehrt sich bis aufs Messer. Traurige Realität.

  • 12.07.2015 11:12, RDA

    Und wie sehen die Beihilfevorschriften für die Richter am BSG aus? In vielen Fällen schon haben die Richter am BSG den Versicherten der GKV Leistungen verweigert, die für sich selbst beihilfefähig sind. Da urteilt es sich natürlich leicht, wenn man nicht selbst betroffen ist.

  • 19.08.2015 14:35, Ingrid

    Auch ich kann dieses Urteil nicht nachvollziehen. Ich kämpfe seit 51 Jahren mit großen Blutzuckerschwankungen, habe Pumpe und CGM ausprobiert und bin wieder bei der ICT gelandet. Letztendlich ist es nicht wichtig wie mein Insulin in den Körper kommt sondern wieviel brauche ich und dafür ist der BZ-Wert entscheidend und zwar nicht so sehr der augenblickliche sondern permanent!
    Sonst korigiere ich evt zu viel etc. Ich bin überglücklich seit Juni 2015 das Freestyle-Libre tragen zu können, das ich derzeit selbst bezahle (130€/Monat) und wodurch ich meiner Krankenkasse (BEK) viel Geld erspare für Teststreifen etc. Ich habe mich seit dem 1.Tag damit noch nie so entspannt gefühlt und hoffe sehr auf eine Änderung der Übernahme!

  • 20.12.2015 14:21, Axel Ulpts

    Auch ich benutze das FreeStyle Libre seit ca. 2 Monaten.
    Mein HBA1c ist zum ersten Mal seit Jahrzenten unter die 7,0 gerutscht. Von 7,8 auf 6,5. Und es geht noch besser. Werte unter 6,0 können mit dem System als reaistisch angesehen werden. Und das alles ohne noch einen einzigen NORMALEN Blutzuckermessstreifen zu verbrauchen. Das ist also Fakt.
    Ich habe nun aktuell die Krankenkasse gewechselt (nach 35 Jahren Mitgliedschaft von der Barmer GEK zur TK) da man mir dort die Übernahme von 95 €/Monat zusicherte. Nach dem Wechsel bekomme ich nun die Mitteilung zugesand, das die Übernahme des Betrags, nun nicht mehr möglich sein. Das zugesagte halbe Jahr, wovon bei der dedizierten Nachfrage vor dem Wechsel keine Rede war, könne noch bezahlt werden, aber danach sei Schluss aufgrund des Grundsatzurteils.
    Wenn man wenigstens noch vor die Wahl gestellt werden würde: Übernahme der BLZ Teststreifen ODER der Sensoren. Die paar Teststreifen die ich dann für besondere Fälle noch benötigen würde, könnte ich gerne privat begleichen. Als auch das Gapp zwischen ca. 140 € monatlichen Sensorkosten zu den 95 € Erstattung.
    Man ist ja durchaus gewillt, aber von oben wird scheinbar beschlossen, das man Unmündig ist und besser nicht selber beurteilt was gut für einen ist. Wenn ein Diabetiker seine Krankheit nicht eigenverantwortlich managed und alles in kleine Büchlein einträgt um sie jemandem zur Beurteilung vorzulegen, ist er eh verloren.
    Alles eine peinliche Nummer aus Bürokratiedeutschland.
    Die Menschen sind sogar schon so verzweifelt das bei E-Bay Sensoren für Preise jenseits der 90 € gehandelt werden. Privatversicherte Richter machen es da nicht einfacher.
    Und nicht das hier einer auf falsche Gedanken kommt, ich bin freiwillig Pflichtversichert.

    • 20.12.2015 22:11, Ingrid

      Oh, ich habe hinsichtlich der KK genau das selbe unternommen, nämlich von der BEk zur TK gewechselt, da mir am Telefon genau das gleich gesagt wurde (ohne von nur 1/2 Jahr zu sprechen). Ich bin ebenfalls in den Sozialverband eingetreten, damit ich jur. Hilfe bekomme, aber alles verzögert sich endlos.
      Was können wir denn noch tun ???

    • 23.03.2016 09:05, Nicole

      Man kann leider gar nichts tun, außer sich die Sensoren Privat zu kaufen und die Teststäbchen in Maximaler Menge verordnen lassen und weiterverkaufen. Auch nicht richtig, aber andere Alternativen sehe ich nicht-

  • 21.12.2015 10:32, Willi Kleemann

    Es wird hoechste Zeit die von den Roten/Schwarzen/Gelben/Gruenen/Linken-Volksparteien eingesetzten und damit hoerigen Richtern des BSG zu feuern, denn sie faellen Urteile, obwohl sie alles ueber nichts wissen ! Dazu werden sie alle bis zu ihrem Ende von den werteschaffenden citizens versorgt, wie in alten Zeiten die Fuersten !