BSG bremst gesetzliche Krankenversicherer: GKV darf keine Extra-Leis­tungen als Wahl­tarif anbieten

Gesetzliche Krankenkassen dürfen ihren Versicherten Extras – wie etwa einen besonderen Auslandskrankenschutz – nicht als Wahltarif anbieten, soweit sie dadurch ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis erweitern. Das entschied das Bundessozialgericht (BSG) in einem Revisionsverfahren (Urt. v. 30. Juli 2019, Az.  B 1 KR 34/18 R).

Geklagt hatte die Continentale Krankenversicherung, eine private Krankenversicherung (PKV) gegen die AOK Rheinland/Hamburg, eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Die AOK Rheinland/Hamburg hatte ihren Versicherten Wahltarife angeboten, dazu gehörten ein Wahltarif für die Krankenversicherung im Ausland und einer für die gehobene Unterbringung im Krankenhaus. Das BSG hat der AOK Rheinland/Hamburg das Bewerben und Anbieten aller angegriffenen Wahltarife untersagt.

Kern des Streits war die Auslegung von § 53 Abs. 4 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Demnach dürfen gesetzliche Krankenkassen einen Wahltarif zur Kostenerstattung anbieten. In diesem Fall werden dem Mitglied die Behandlungskosten wie einem Privatpatienten in Rechnung gestellt und erstattet, also ggf. auch für den 2,3-fachen Satz nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Gesetzgeber wollte Wettbewerb stärken

Diese Regelung wurde 2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt. Der  Gesetzgeber wollte damit den Wettbewerb unter den Krankenkassen und zwischen den Leistungserbringern (Krankenhäuser, Ärzte etc.) intensivieren. 

Bisher war allerdings umstritten, ob die gesetzlichen Krankenkassen durch § 53 Abs. 4 SGB V auch ermächtigt werden, ihren Versicherten „bessere Leistungen“ anzubieten, wie beispielsweise einen Kostenerstattungstarif für „Chefarztbehandlung und Zweibettzimmer“ oder auch spezielle Auslandskrankenversicherungen, wie sie früher ausschließlich die privaten Krankenversicherer anboten. Die privaten Krankenversicherer sahen sich durch den Wettbewerb mit den Krankenkassen in ihrer Berufsfreiheit behindert. Die Ausweitung der Wahltarife auf immer mehr Leistungen ist aus Sicht der PKV rechtswidrig.

Diesen Streit hat das BSG nun letztinstanzlich zugunsten der privaten Krankenversicherer entschieden: Mit Einführung der Wahltarife habe der Gesetzgeber die gesetzlichen Krankenversicherer nicht in den Wettbewerb mit der PKV treten lassen wollen. Die AOK Rheinland/Hamburg habe ihren Tätigkeitsbereich unzulässig erweitert. Aus dem Urteil folgt, dass gesetzliche Krankenversicherungen ihren Versicherten bestimmte Zusatzversicherungen wie speziellen Auslandskrankenversicherungsschutz nicht anbieten dürfen. 

Bereits abgeschlossene Zusatzversicherungen ungültig

Produkte wie der besondere Auslandskrankenversicherungsschutz bleiben den Anbietern der privaten Krankenversicherung (PKV) vorbehalten. Besonders misslich ist das Urteil des BSG für solche Krankenversicherer der GKV, die mit ihren Versicherten solche Wahltarife bereits vereinbart haben, die nunmehr unzulässig sind. So hat beispielsweise die AOK Rheinland/Hamburg mit mehreren Hunderttausend Versicherten einen nunmehr unzulässigen speziellen Auslandskrankenschutz vereinbart.

Die AOK Rheinland/Hamburg dürfte vertraglich gegenüber diesen Mitgliedern mit speziellem Auslandskrankenversicherungsschutz verpflichtet sein, diesen Auslandskrankenversicherungsschutz zu gewähren, darf dies aber nicht mehr. Die zugrundeliegenden Verträge sind ungültig. Einige gesetzliche Krankenversicherer sind nun also in der Zwickmühle, dass sie Leistungen versprochen haben, die sie nicht mehr anbieten und gewähren dürfen. Versicherte, die einen gleichwertigen Versicherungsschutz nicht bei einem anderen (privaten) Anbieter zum gleichen Preis erhalten, könnten in der Folge gegebenenfalls Schadensersatzansprüche gegen die Krankenkasse geltend machen.

Diese gesetzlichen Krankenversicherer dürften versuchen, das Problem durch eine Kooperation mit privaten Krankenversicherern zu lösen, die dann diesen Versicherungsschutz zu möglichst unveränderten Konditionen und ohne erneute ärztliche Gesundheitsprüfung dem Versicherten der GKV anbieten.

Eine Folge aus dem Urteil des BSG könnte mittel- bis langfristig eine verstärkte Kooperation von gesetzlichen Krankenversicherern mit (ausgewählten) privaten Krankenversicherern sein, die dann besondere Zusatzleistungen in Kooperation mit der GKV anbieten, wie beispielsweise eine spezielle Auslandskrankenversicherung oder die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus.

Lars Winkler ist Rechtsanwalt bei Wilhelm Rechtsanwälte in Düsseldorf und berät unter anderem Krankenkassen in sozialversicherungsrechtlichen Fragen.