BVerfG beanstandet Krankenhausvorbehalt: Zwangs­maß­nahmen müssen auch ambu­lant mög­lich sein

Die gesetzlichen Regelungen zum Krankenhausvorbehalt bei ärztlichen Zwangsmaßnahmen sind teilweise verfassungswidrig, entschied das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) am Dienstag. Das Urteil (v. 26.11.2024, Az. 1 BvL 1/24) erging denkbar knapp mit einem Stimmverhältnis von 5:3.

Gegenstand des Verfahrens ist eine Vorlage des Bundesgerichtshofs (BGH), der die für ärztliche Zwangsmaßnahmen geltende Rechtslage für unvereinbar mit dem Grundgesetz (GG) hält. Es geht um § 1906a Abs. 1 S. 1 Nr. 7 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) a.F. bzw. in der wortlautidentischen Ablösungsnorm § 1832 Abs. 1 S. 1 Nr. 7 BGB. Die Vorschrift erlaubt bei Personen, die sich in Betreuung befinden, ärztliche Untersuchungen und Eingriffe, die "dem natürlichen Willen des Betreuten" widersprechen, wenn der Betreuer zustimmt. Die Einwilligung in eine solche ärztliche Zwangsmaßnahme wird aber an eine Reihe zusätzlicher Bedingungen geknüpft. Eine davon: Die Maßnahme muss "im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus […] durchgeführt" werden. Die Untersuchung oder Behandlung darf auch nicht ausnahmsweise zuhause stattfinden.

Diesen absoluten Krankenhausvorbehalt hält der BGH für verfassungswidrig. Konkret sieht das höchste deutsche Zivilgericht eine Verletzung der aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG folgenden Schutzpflicht des Staates vor Beeinträchtigungen der körperlichen Unversehrtheit und der Gesundheit. Der Erste Senat des BVerfG sieht es im Ergebnis genauso. Der Gesetzgeber muss mit Ablauf des Jahres 2026 für eine Neuregelung sorgen. Bis dahin gilt die bisherige Regelung fort.

Gesetzgeber wollte eigentlich freiheitsentziehende Unterbringung vermeiden

Vor dem BGH kämpft der Betreuer einer an paranoider Schizophrenie erkrankten Frau gegen den Krankenhausvorbehalt. Der sieht vor allem in dem durch die Regelung notwendigen Transport von und zum Hospital eine unverhältnismäßige Beeinträchtigung. Die Frau erlitt immer wieder Retraumatisierungen, weil sie für manche Transporte fixiert werden musste. Deshalb wollte ihr Betreuer erwirken, dass die Maßnahme auf der Station des Wohnverbundes erfolgt, in dem die Frau lebt.

Er beanstandet, dass das Gesetz keine Ausnahme vorsieht, etwa wenn die Patienten durch den Transport ins Krankenhaus gesundheitlich erheblich beeinträchtigt werden. 

Hintergrund des Krankenhausvorbehalts ist wiederum eine Entscheidung des BVerfG aus 2016. Damals verpflichtete der Erste Senat den Gesetzgeber zur Schaffung eines Systems der Hilfe und des Schutzes für unter Betreuung stehende Menschen, welche die Erforderlichkeit einer medizinischen Behandlung erheblicher Erkrankungen nicht erkennen oder nicht danach handeln könnten. Erklärtes gesetzgeberisches Ziel war es, die Zulässigkeit ärztlicher Zwangsmaßnahmen statt an eine freiheitsentziehende Unterbringung künftig an einen stationären Krankenhausaufenthalt anzuknüpfen, um auf diese Weise die materiellen und verfahrensrechtlichen Vorgaben des BVerfG zu erfüllen.

Knappe Senatsmehrheit für die Unangemessenheit

Dabei ist der Gesetzgeber über das Ziel hinausgeschossen, stellt der Erste Senat nun fest. Zwar sei die Bindung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme an einen stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus mit einem bestimmtem Versorgungsniveau grundsätzlich zulässig. Der Gesetzgeber verfolge mit der in Rede stehenden Regelung einen verfassungsrechtlich legitimen Zweck in geeigneter und erforderlicher Weise. Allerdings erweise sich die Regelung als unverhältnismäßig im engeren Sinne. Ein Krankenhausvorbehalt ohne jegliche Ausnahme ist aus Sicht der Senatsmehrheit im Ergebnis unangemessen. Behandlungen müssen unter bestimmten Umständen auch in anderen Wohneinrichtungen möglich sein. 

Im Rahmen der Angemessenheitsprüfung stehen sich laut BVerfG zwei Belange von hohem Gewicht gegenüber, wobei es auf beiden Seiten um den Schutz der körperlichen Integrität und der Selbstbestimmung geht. Einerseits müssten ärztliche Zwangsmaßnahmen gegenüber nicht einwilligungsfähigen Personen die Ausnahme sein und sollen deshalb nur unter engen Voraussetzungen und als letztes Mittel möglich sein. 

Andererseits sei aus den gleichen Gründen sicherzustellen, dass Transport und Umgebungswechsel die betroffene Person nicht unnötig oder gar zusätzlich belaste. Der Senat nennt mehrere eindringliche Beispiele, bei denen der Eingriff besonders schwer wiegt: ein Umgebungswechsel bei Demenzpatienten, das mit einem Krankenhaus verbundene gesteigerte Ansteckungsrisiko mit spezifischen Infektionskrankheiten und die – wie im Ausgangsverfahren beschriebene – Anwendung unmittelbaren Zwangs zum Zweck der Verbringung in das Krankenhaus.

Maßnahmen auch in Wohneinrichtungen möglich – aber nur unter Bedingungen

Die Senatsmehrheit löst dieses Spannungsverhältnis letztlich zulasten des ausnahmslosen Krankenhausvorbehalts auf. Wenn die Einrichtungen, in der Betroffene untergebracht sind, gewisse Standards erfüllen, können sie auch dort ambulant zwangsweise behandelt werden, wenn andernfalls erhebliche Beeinträchtigungen der körperlichen Unversehrtheit drohen.

Konkret müsse zu erwarten sein, dass die durch einen Krankenhausaufenthalt und/oder Krankentransport drohenden Beeinträchtigungen in der Einrichtung "vermieden oder jedenfalls signifikant reduziert werden können". Zudem dürfen auch "andere Beeinträchtigungen der körperlichen Unversehrtheit oder einer anderen grundrechtlich geschützten Position" drohen, die "vergleichbares Gewicht" haben. Zudem forderte der Senat, dass die Einrichtung den " Krankenhausstandard im Hinblick auf die konkret erforderliche medizinische Versorgung einschließlich der Nachversorgung voraussichtlich nahezu erreicht". An diesen Vorgaben wird sich der neue Gesetzgeber orientieren müssen.

Offen lässt die Entscheidung ausdrücklich, "ob und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen die Unangemessenheit des mit § 1906a Abs. 1 S. 1 Nr. 7 BGB a.F. verbundenen Eingriffs über Hauptsacheverfahren hinaus auch für Verfahren der einstweiligen Anordnung mit ihrem abgesenkten Prüfungsmaßstab bei der Sicherung des ultima-ratio-Gebots zu bejahen ist".

Im Ausgangsverfahren wird der BGH nun zu entscheiden haben, was für die betroffene Frau aus der BVerfG-Entscheidung folgt.

Sondervotum betont unsichere Tatsachengrundlage

Drei der Senatsmitglieder votierten gegen die Entscheidung. Verfassungsrrichter Heinrich Amadeus Wolff schrieb zudem ein Sondervotum. Er vermag sich der Senatsmehrheit dahingehend nicht anzuschließen, dass sich aus dem Abwehrrecht des Art. 2 Abs. 2 S. 1 Alt. 2 GG die Notwendigkeit der Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für eine ambulante Zwangsbehandlung ergebe.

Zwar hält auch Wolff gewisse Fälle für denkbar, in denen der ausnahmslose Krankenhausvorbehalt "eine Belastung beim Betroffenen auslöst, die den Eingriff im Einzelfall unverhältnismäßig werden lassen kann". Aber: Das in Art. 2 Abs. 2 S. 1 Alt. 2 GG enthaltene Abwehrrecht erfordere nur das Unterbleiben des unverhältnismäßigen Eingriffs. Eine Pflicht für den Gesetzgeber zur Schaffung einer Rechtsgrundlage, der diese Unverhältnismäßigkeit vermeide, bestehe dagegen nicht. "Unterbleibt der Eingriff insgesamt, entfällt auch die mit ihm verbundene Unverhältnismäßigkeit. Die vorgelegte gesetzliche Regelung gewährleistet daher ausreichenden Schutz vor unverhältnismäßigen Eingriffen und ist insoweit verfassungsgemäß", so Wolff.

Etwas anderes ergebe sich auch nicht auch aus der in Art. 2 Abs. 2 S. 1 Alt. 2 GG enthaltenen Schutzpflicht. Ein Anspruch des Grundrechtsträgers gegen den Gesetzgeber bestehe insoweit nur, "wenn Schutzvorkehrungen entweder überhaupt nicht getroffen sind, wenn die getroffenen Regelungen und Maßnahmen offensichtlich ungeeignet oder völlig unzulänglich sind, das gebotene Schutzziel zu erreichen, oder wenn sie erheblich hinter dem Schutzziel zurückbleiben", heißt es im Sondervotum weiter. Die bisherige gesetzliche Regelung genüge unter Berücksichtigung des bestehenden Spielraums des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung den Anforderungen des BVerfG.

Wolff befürchtet, mit einer Einführung weiterer Formen der Zwangsbehandlung auch außerhalb des Krankenhauses könnte eine "Absenkung der materiellen Eingriffsschwelle" einhergehen. Insoweit betont er "unsicheren Tatsachengrundlage hinsichtlich der Belastungswirkungen des Eingriffs, der möglichen Erfolge der in Rede stehenden Behandlungen, der Belastungswirkung der Verbringung ins Krankenhaus, der Belastungswirkung der in Rede stehenden Alternativbehandlungen und der sich hieraus ergebenden Risiken". Im Lichte dieser unsicheren Tatsachengrundlage habe ausschließlich der Gesetzgebers zu entscheiden, ob die "Gefahr der Absenkung des Schutzstandards hinzunehmen ist".

"Hoher Schutzzaun der Klinik eingerissen"

Auch die Reaktionen auf das Urteil fallen unterschiedlich aus. Der Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener zeigte sich nach dem Urteil bestürzt. Die Schutzpflicht des Staates gegenüber den Bürgern werde "auf perfide Weise ins Gegenteil verkehrt". Verstöße gegen die UN-Behindertenrechtskonvention seien vorprogrammiert. Der Verband kündigte an, gegebenenfalls Fälle ambulanter Zwangsbehandlung vor das UN-Komitee für die Behindertenrechtskonvention in Genf zu bringen.

"Wir sind nicht angetan vom heutigen Urteil, weil es ein Misstrauen in das Patienten-Therapeuten-Verhältnis hineinbringt", erklärte Rüdiger Hannig von der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe. "Der hohe Schutzzaun der Klinik" werde eingerissen. "Andererseits sehen wir, dass die Möglichkeit sehr klein gehalten ist. Es hängt vom Gesetzgeber ab, wie es jetzt formuliert wird."

Andrea Gerlach, die Leiterin des Wohnverbundes, in der die Frau aus dem konkreten Fall untergebracht ist, begrüßte wiederum die Entscheidung des Senats. Für die Patientin würde eine neue Regelung weniger Leid bedeuten, sagte Gerlach. Denn bisher müsste sie unter "extrem hohem" Zwang in die Klinik gefahren werden. Eine neue Lösung könnte diesen Zwang für die Patientin vermindern.

Mit Materialien der dpa